“带状疱疹”是一种由“水痘-疱疹病毒”感染引起的疾病，其主要特点就为病毒侵犯部位出疹，以及出疹部位的疼痛，由于病毒侵犯了神经，其相应部位会出现典型的“牵扯样”“触电样”疼痛，患者常常痛不欲生。当病毒侵犯的部位是“三叉神经”时，这种疼痛就会痛上加痛，因此“三叉神经”部位的“带状疱疹”为我们的治疗带来了更大的挑战。

患者谢婆婆（女，74岁）就得了这样一个疾病。谢婆婆在40余天前左侧眶周及额顶部疼痛，呈阵发性针刺样或烧灼样，一天后疼痛区域皮肤出现疱疹，疼痛有所加重，以夜间为甚，影响睡眠，偶伴心慌胸闷，伴畏光，流泪，不伴发热，畏寒，不伴头晕等不适，医院，诊断为“带状疱疹”，给予抗病毒，抗神经病理痛等治疗，同时运用激素，针灸，中药等对症治疗，疱疹已掉痂，但疼痛未见明显好转，且疼痛加重。为求进一步治疗，患者于4月11日来我科就诊。既往有结核性腹膜炎病史，自诉已自愈；既往行腰部脂肪瘤手术，乳腺纤维瘤手术，否认中高风险疫情地区旅居史。

查体

体温：36.9℃脉搏：87次/分血压：/73mmHg;左侧额顶部可见多发散在疱疹瘢痕，皮疹主要沿三叉神经眼支带状分布，已掉痂，周围无红晕，局部皮肤疼痛明显，不能触碰。

入院后完善相关检查

甲功三项提示：游离三碘甲腺原氨酸：2.24pg/mL；凝血功能+AT3：D-二聚体：7.72mg/L；上腹部超声提示：肝内胆管结石；MRI-颅脑面神经/三叉神经-MRA：1.右侧三叉神经脑池段与同侧小脑上动脉关系密切；2.右侧面听神经脑池段与同侧小脑前下动脉关系密切；3.右侧椎动脉走形迂曲。放射胸部正侧位DR提示：主动脉钙化。

初步诊断

带状疱疹后神经痛

治疗经过

患者目前疼痛持续加重，且伴失眠，焦虑症状明显。治疗上暂给予营养神经，抗神经病理痛（卡马西平0.2g，bid），止痛药物(曲马多1片，bid；酒石酸布托啡诺喷鼻，tid)等对症治疗，择期行“三叉神经周围神经电刺激器植入术”

4月13日行“超声引导下眶上神经阻滞术”测试患者疼痛部位神经支配范围，操作完成后，患者诉左侧眶周及左侧额面部疼痛较前减轻，证明患者疼痛部位神经即为三叉神经眼支神经支配。

4月14日晨患者诉头晕，恶心呕吐三次，呕吐物均为胃液，胃液中混合暗红色血性液体，不伴腹痛腹泻，查体全腹平软，无明显压痛及反跳痛，急查：胃液隐血试验（化学法）：隐血（化学法）弱阳性，凝血功能+AT3：D-二聚体：7.72mg/L；血常规提示血色素正常。予以患者禁食水，胃复安10ml肌注，护胃及补液治疗，后患者症状缓解。继续给予患者禁食水，抑酸护胃，止血，补液等支持治疗，完善肝脏超声排出肝硬化出血，同时建议患者行胃镜治疗，患者拒绝。疼痛治疗上口服药物暂停服用，仅用酒石酸布托啡诺喷鼻，tid，疼痛可暂时缓解。

观察三天后，患者未出现明显不适，无恶心呕吐后，完善术前准备，于4月17日行“三叉神经周围神经电刺激器植入术”，右侧额部眶上水平置入8触点电极，调节电压1.6V，频率40HZ，脉宽us，患者原有部位疼痛完全覆盖，电极位置满意。继续开启电刺激14天，其中不断调整电刺激大小及参数，直至患者感觉疼痛情况满意。术后患者加强补液，饮食上采用流质饮食，尽量避免刺激胃肠道的食物及药物摄入。有残余疼痛采用酒石酸布托啡诺喷鼻，患者镇痛情况满意，于5月2日拔出电极，观察24小时无特殊不适后出院。

图一患者手术后图片图二患者电极放置位置

总结

带状疱疹好发于老年人群，且通常年龄越高，发病率约高。患者主要临床症状为间歇性针刺样疼痛，持续性烧灼痛，痛觉过敏，感觉迟钝等。三叉神经区域的带状疱疹性神经痛因为其特殊的病理特点及解剖结构，临床治疗难度大，且累及三叉神经第一支（眼支）的患者比重较高。

水痘带状疱疹病毒在感染患者脊髓背根神经节后可在其躯体形成沿神经支配区域的疼痛。带状疱疹性神经痛累及三叉神经痛者发病机制复杂，周围神经系统，中枢神经系统均参与其中。目前临床治疗此类疾病的方法较多，均无法完全治愈。带状疱疹性三叉神经痛在生理及临床表现相较于原发性三叉神经痛存在较大差别。后者可通过半月神经节温控射频热凝术治疗取得较好的疗效，且治疗后不良反应发生率较低，但带状疱疹性三叉神经痛实施该治疗措施不仅无法取得显著疗效，甚至会加重病情。研究表明，相较于间断眶上神经阻滞治疗，采用短时程眶上神经电刺激治疗对于改善患者疼痛症状效果更佳，此外，对于改善患者睡眠情况及焦虑状态均有良好的效果。

本例患者中，患者出现了呕吐暗红色血性液体的情况，考虑入院前服用大剂量激素及应激反应出现的消化道症状，经过对症治疗有所好转。但需要尽量避免服用对胃肠道刺激大的药物，使用酒石酸布托啡诺喷鼻镇痛治疗不失为一种较好的缓解疼痛的方法。而短时程眶上神经电刺激治疗老年带状疱疹后神经痛可以减轻患者疼痛程度，改善睡眠质量，安全性高，是一种非常有效的治疗带状疱疹后神经痛的方法。

供稿/审校：周俊医生

医院疼痛科

专家述评

带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是常见的一种神经病理性疼痛，流行病学统计显示，年龄在50岁以上的带状疱疹病人中PHN发病率高于25%,70岁以上者PHN发病率高达75%。尽管头面颈部PHN的发生率较低，但由于部位特殊，其治疗难度大，容易发展为顽固性神经痛，严重影响病人的生活质量。治疗方法有抗病毒药物，抗神经病理痛药物，星状神经节阻滞，三叉神经射频热凝术等方法，其临床治疗均无法完全治愈。最近研究显示短时程外周神经电刺激可以有效缓解三叉神经第一支患者的疼痛，且不良反应小，可安全有效的应用于临床。

在本文病例中，患者前期尝试中医中药疗法联用糖皮质激素，并未取得良好的疗效，同时伴有胃肠道功能不全，无法运用口服抗神经病理痛药物。选择短时程的周围神经电刺激的方法，避免了大量口服药物，取得了患者满意的疗效。本文病史资料完善，叙述详细，分享了三叉神经第一支带状疱疹后神经痛的治疗过程，对于该类疾病的的诊疗，具有一定的借鉴。